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肾海探骊论坛(第2期)

肾性血尿的诊断及中医治疗思路与方法

血尿是肾脏病临床常见症状之一,其发病原因各不相同,病情迁延难愈,为患者带来难以排解的心理负担。目前,现代医学对肾性血尿缺乏有效的治疗方法和控制措施,而中医的治疗显示出较好的疗效,本次论坛邀请国内高水平专家围绕肾性血尿的诊断以及中医治疗经验进行专题讨论,以期明确中医治疗血尿的优势,传承和创新中医治疗肾性血尿的方法,为提升血尿的中医临床疗效开拓思路。

1血尿的诊断与鉴别诊断

血尿是肾脏疾病经常出现的临床症状,在治疗前首先要明确肾性血尿的诊断标准并与其他疾病导致血尿相鉴别。中医在血尿的治疗上其优势大于西医,但现代医学在血尿的诊断方面更加精细准确。

在此次论坛中,谢院生教授围绕血尿诊断提出以下三点:① 明确什么是血尿,即血尿的定义,所谓血尿就是指尿中红细胞增多,包括镜下血尿以及肉眼血尿,镜下血尿是指离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞;肉眼血尿指能肉眼观察到的血尿(洗肉水样、酱油色或血色)或有血块。② 血尿的表现,可以是肉眼可见的血尿,也可以只是尿中红细胞增多,或尿潜血(隐血)阳性。不同的疾病血尿的诱因、伴随症状是不一样的,如尿路感染所致的血尿可有尿路刺激征表现,输尿管结石合并的血尿可有肾绞痛,IgA肾病的无症状性血尿可在粘膜感染后诱发或加重并可能合并蛋白尿、高血压和肾功能不全,泌尿系肿瘤可以出现无痛性肉眼血尿。③血尿的诊断思路,包括血尿的定性诊断(明确是真性血尿还是假性血尿),血尿的定位诊断(上尿路还是下尿路、肾小球性还是非肾小球性),血尿的病因诊断(感染、结石、肿瘤、肾小球肾炎还是遗传性肾病),以及血尿的鉴别诊断。尿常规、尿红细胞形态学检查、70%尿红细胞前向散射光强度、泌尿系B超、X线、CT、MRI等影像学检查、肾组织活检以及尿路内窥镜检查等有助于明确诊断。

谢教授强调真假血尿的鉴别,指出对于血尿不能拘泥于单一指标或者症状,尿潜血阳性不等于血尿。虽然血尿时尿潜血指标会显示阳性,但尿潜血阳性不一定是尿血,很多非血尿的原因都可能导致尿潜血阳性。同时尿液呈现红色也并不一定都是肉眼血尿,食物、药物、染料都可能会影响尿液颜色,例如患者食用红色食物及中药栀子、大黄、番泻叶等尿液也可能呈现红色。月经血污染尿液也可能误认为血尿。因此,为明确血尿的诊断,应仔细询问患者病史,综合判断检查结果,避免误诊、漏诊,为后续治疗提供准确的指导方向。

2血尿的中医病因病机探讨

余仁欢教授认为“先病为本,后病为标”,针对不同类型的血尿要强调病因治疗,如先出现肠道或者咽部等症状,随后出现血尿,那先病者即肠道或者咽部症状为“本”,后病者即血尿为“标”,在治疗上要以调理脾胃或解毒利咽为本,当脾虚腹泻或者咽部的症状减轻,血尿也随之痊愈;此外,从风邪角度谈论血尿,《诸病源候论》讲“风邪入少阴,则尿血”。这个风邪不止是外风,也有内风,如肠风脏毒、或者是慢脾风都属于内风均可导致血尿。因此,对于血尿的治疗,还是要从其病因入手进行辨证论治。现在有一种比较流行的说法叫做“IgA肾病从咽论治”,请问从咽如何论治,耳鼻喉科的教材慢性咽炎应该辨证论治,有清热解毒利咽,有养肺利咽、有滋肾利咽,,从咽论治也是根据寒热虚实、脏腑辨证,也是辨证论治具体体现。血尿从脾论治,也不是单纯的补脾益气,需要辨别寒热虚实,或健脾益气、或和胃化湿、或清热利湿,或多种治法同用。魏连波教授认为血尿的发生与风邪密切相关,多数患者有明显外感,同时也与湿邪密切相关,在隐匿性肾炎中,湿热贯穿整个肾炎始终。此外与虚相关,包括肾气不固,脾气不固。张守琳教授认为血尿的产生多由于火热动血,以及气虚不能摄血所致,诚如《景岳全书》所说:“血本阴精,不宜动也,而动则为病。血亦主营气,不宜损也,而损者为病。盖动者多由于火,火盛则逼血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存。”同时离经之血既是鲜血也是瘀血,血尿的产生也可由瘀血所致。李侠教授认为心主血脉,脾主统血,肝主藏血,因此,血尿的形成与心、脾、肝均密切相关,此外风邪也应引起足够重视,在临床上偏重运用六经辩证和脏腑辩证治疗血尿。刘玉宁教授认为肾性血尿又可称为肾小球源性血尿。肾小球即西医所说的毛细血管球,其结构如同中医的络脉网状结构,因此,中医对肾性血尿发生机制的探讨当从肾络病变加以认识。仲景在论述络脉病变时强调“络脉空虚”是其病机关键。所以对于肾性血尿首当强调是以虚为根本原因和始动因子。络脉空虚既可使络体失于温煦、滋养,从而使络脉失其为血之府之职;又可成为邪气入侵、伏匿的重要条件。诸虚之中,以气虚和阴虚与肾性血尿最为关切。“气主卫外”是机体屏障外邪,防邪深陷的关键;“气主摄血”从而统领血液运营于血络之中而不溢于络外。而“阴主滋之”,对络体有滋养、濡润之功,故有维护络体的完整,防止热毒伤络,体伤血出之功。而邪气入侵,贼邪不泄,蕴郁化毒,以致毒损肾络是血尿发生的病机要素。临床上我们发现肾性血尿多见于免疫介导的肾小球疾病。免疫复合物沉积,补体活化,炎症因子的释放等诸多因素导致肾脏病理上的肾小球系膜细胞和(或)内皮细胞增生,炎症细胞浸润,嗜复红蛋白(电镜下的电子致密物)沉积,毛细血管壁的纤维素样坏死,由此所引起的红细胞从毛细血管逸出是血尿发生的重要机制。这一血尿发生的过程,中医认为是由外感、内生之邪混居络中,化热成毒,灼伤络体,迫血妄行,轻者络伤血渗,重则络破血溢,从而导致血尿的发生。其外感之邪多由直接感受风热邪气所致,或六淫之邪蕴郁化热,侵袭咽喉或肺与肺系,循少阴经脉下行窜入肾络;或脾虚肠弱,纳化乏力,导致饮食不能化生精微而酿生湿热,湿热蕴肠,藉肠络浸淫于肾,或禀赋不足,或劳伤肾之精气,湿热毒邪,窜入溺窍,上行及肾,损及肾络,致使血渗络外或络破血溢而见血尿。而肾络瘀阻是肾性血尿之病机中不可忽视的重要方面。由于入络之邪日久蕴郁化毒,致使毒蕴肾络,既可伤及络体,又易烧炼络血,血受烧炼,其血必凝,以致肾络瘀阻,一者引起血不归经,溢于络外;二者瘀与毒相搏,逼血外渗,皆可引发或加重血尿。综上可见肾虚络空,毒损肾络和肾络瘀阻是肾络病变之血尿发生的重要病机。

3血尿的中医治疗思路与方法

张守琳教授强调有关IgA肾病文献报道中,单纯以血尿为主的IgA肾病患者有10%-20%患者在20年内进展为终末期肾病,可见血尿的治疗不容忽视。血尿的本身预示肾脏的损伤,对于血尿应该予以重视并进行适当治疗。西医治疗治疗血尿方法有限,而中医显示出独特的优势,这要求中医临床医生重视中医,规范诊疗,形成系统的方案,推广到大全国各地比如乡镇中医院,造福广大患者。部分血尿病人预后良好,因此,应避免过度治疗血尿,如低倍镜红细胞数<100,应与患者充分沟通,消除患者焦虑。

张守琳教授强调血尿的治疗首先应积极治疗病因,比如上呼吸道感染,皮肤感染或者消化道的感染等,或者对于肾外因素,如老年患者血尿忽然加重,应结合患者年龄考虑是否肿瘤导致相关症状。血尿的中医治疗应做到一治火,二治气,三治瘀。对于火,有实火、虚火之分,实火多见于急性肾炎或者慢性肾炎的急性发作,治疗宜清热泻火,凉血止血,选方用药以清热利湿,凉血止血为主,小蓟饮子、八正散、二妙丸加减即可;虚火见于肝肾阴精不足,不能敛阳,以致虚火上炎,治疗上以知柏地黄丸或大补阴丸加减治疗;气虚者,分为脾气虚和肾气虚,在临床上脾气虚多见于慢性肾病反复发作病久者,主要表现为食少便溏、倦怠懒言,失眠多梦,月经延长等,治疗应该重视治本,健脾补气,同时酌情加入化瘀药物并搭配养血药物使用;涉及肾气虚者多采用参芪地黄汤、大补元煎等。对于活血药的使用,强调应该注重活血药量的问题,如病人体壮,可酌情加量,或选用破血通经药物如土鳖虫等;若患者气虚较重,活血药物应该酌情减量,否则伤及元气;另外,阳虚也会引起血尿,这样的病人表现为畏寒肢冷、少腹冷痛等症状,应采用温阳止血方法治疗,采用温经药如艾草、炮姜碳等。在温性药的使用过程中,温热药应该与清热利湿药联合使用,并注意权衡轻重。

此外,对于无症状性血尿,治疗上应该注意一下几点,第一、对于此类患者,反复发作往往存在脾虚或者气虚,不能一味使用清热凉血法;第二、为避免瘀血内留,可选用止血而不留瘀的三七、蒲黄等;第三,血尿反复不愈与湿热内蕴有最大关系,湿热会导致蛋白尿,同样会引起血尿,医者应注意观察患者是否有湿热迹象,如口中黏腻,尿黄、失眠等,以祛湿化瘀通络,提高疗效。

魏连波教授根据病因病机将血尿分为以下证型,具体为风热犯肺,证见发热、咽痛、尿黄,舌红苔黄脉浮数,主要见于急性肾小球肾炎或者慢性肾炎的急性发作,多伴有上感症状,采用银翘散、小柴胡汤、小蓟饮子加减,常用药物有银花、连翘、柴胡、黄芩、荆芥、紫苏、鱼腥草、小蓟、白茅根等;脾不统血,证见面色微黄,纳差,便溏、舌胖大,多见于慢性肾炎,采用归脾汤加减,常用药为黄芪、党参、白术、山药、柴胡、升麻等;阴虚火旺,证见腰膝酸软、舌红少苔,采用知柏地黄汤或二至丸加减,常用药为栀子、黄柏、丹皮、旱莲草、生地;肾气不固,病情迁延不愈,尿的颜色淡红,伴有腰膝酸软、失眠、舌质红,采用无比山药丸加减,常用药为熟地、山药、菟丝子、牛膝、茯苓以及收敛药;下焦湿热,证见小便数热,尿鲜红,心烦口苦,便结,口舌生疮,舌红苔黄,脉滑数,采用小蓟饮子加减,常用药有小蓟、蒲黄、滑石、黄芩等;瘀血阻络,常见于病久者,舌质紫暗有瘀斑或者瘀点,或者尿中有血块,或收敛药碳类药过用导致血瘀者,常用药为丹参、赤芍、牛膝、桃仁、红花、琥珀、三七、蒲黄、茜草等。

此外,魏连波教授强调补气药如黄芪等可能会引起尿蛋白升高,因此血尿患者不提倡重用黄芪,其用量建议控制30g以下;另外,活血药的选择要兼顾止血功效,采用活血止血药,如茜草、蒲黄等效果较佳;对于肾性血尿久治不愈者用药要加入免疫性药物青风藤、雷公藤等,伴有感染者要注意控制,小儿血尿应避免剧烈运动。

张宁教授指出血尿的常规分型有下焦湿热、热伤血络,肾阴亏虚、阴虚火旺以及气阴两虚等,此外还应关注脾肾亏虚以及病情较轻,迁延不愈的脾气虚患者。血尿的治疗要在明确原发病的前提下,结合以上常规分型进行治疗,如下焦湿热者采用小蓟饮子凉血止血。除此之外,还应关注血尿伴随症状,为临床辩证提供思路,如临床中我们发现镜下血尿迁延不愈且伴随五更泻的患者,在服用温补脾肾的四神丸之后,血尿得到好转。张宁教授强调对于脾虚,肾虚患者应固涩止血,滋阴益肾,选用知柏地黄丸加减,对于病情较轻,迁延不愈的脾虚,气虚患者采用归脾汤加减,具体用药有黄芪、党参、太子参,黄精等益气扶正。刘伟敬教授以30例重复肾活检为例, 采用中西医结合方法激素加免疫抑制剂同中药合用,降低IgA复发率,突出中医药在血尿临床应用的优势。此外,刘伟敬教授认为中气不足,中下焦脾肾虚者采用补中益气汤或四神丸加减效果可观,此类患者多见于妇女妊娠后尿频或男子先天不足遗尿者,或伴有下焦湿热气淋,小便涩痛者可采用沉香散、冬葵子,王不留行子加减,待尿频缓解,血尿也随之缓解。对宿有血尿病史,遇外感容易复发,采用益气滋肾方法有利于固卫抗邪。气分热盛者选用白虎加人参汤,其中人参热性较重,换做北沙参更为合适。在临床中,刘伟敬教授认为半夏厚朴汤加减可用于痰气互结之咽炎伴蛋白尿血尿的治疗,从咽论治血尿,注意半夏用量较大,苏叶同煎,值得深入展开研究。

刘玉宁教授强调针对肾性血尿的治疗应抓住肾络病变的肾虚络空、毒损肾络和肾络瘀阻三大基本病机进行治疗。临床上肾络空虚常有络气虚、络阴虚和气阴两虚之分。络气虚治当益气充络,药用党参、茯苓、白术、黄芪等。络阴虚治当滋阴养络,药用生地、沙参、玄参、女贞子、旱莲草等。气阴两虚治当益气养阴,可在益气充络和滋阴养络中选药。

毒损肾络应以清热解毒为首务,毒清则络宁,络宁则血止,则病可向愈。可选用络石藤、金银花藤、大血藤、地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等药,诸药善于通经入络以搜剔络中伏邪,清解络中毒火。此外,当治病求因,若为上焦风热之邪陷入肾络者,可伍以辛凉透散之品,如银花、蝉蜕、薄荷、荆芥等以辛散凉清上焦之热毒,从而收“火郁者发之”之功。如因湿热蕴肠,浸淫肾络者,可伍以黄连、黄芩、白头翁、秦皮之类;因湿毒窜入溺窍伤及肾络者,可选用黄柏、公英、苦参之属以清中、下焦热毒,二者皆可佐用淡渗利湿之土茯苓、车前子、萆薢、苡仁、六一散等药,以收“湿去热孤”,孤热易除之效。临床也可见到血尿日久,而出现毒火耗损阴液,阴虚火旺所致络亏毒损者,治以生地、沙参、玄参、麦冬、知母等养阴解毒药物,并在甘寒清降之中佐以少量辛热之肉桂,取其引火归元,导龙入海之意。如是则火息水不沸腾,络宁血自静守。

肾络瘀阻、瘀热相搏所致之肾性血尿,治当凉血化瘀,临床上常用生蒲黄、生茜草、粉丹皮,赤芍药、丹参等活血之中又有凉血之功的药物,尤其是要适当选虫、藤类通络药物,俾瘀去络通,则阴血归经而无渗溢之虞。

由于肾性血尿所涉及的络病病理较为复杂,常出现肾虚络空与毒损肾络,络脉瘀阻交互错见之状况,治疗上应以补虚充络、解毒凉血,化瘀通络等多法联用。刘玉宁教授主张选用四妙勇安汤,该方长于治疗多发性大动脉炎,对于毒损肾络,阴虚络瘀之肾性血尿较为适用。是方用大剂量银花辛凉透散,兼去心火;玄参养阴解毒,当归养血活血,甘草调和诸药,又善解诸毒。如能以银药藤更银花更可收入络剔邪之功,可作为肾性血尿治疗之基础方。

谢院生教授认为中医在优化治疗方面在解决诸多肾脏病疑难问题上优势明显,依据传统中医理论辨证论治,为血尿的临床治疗提供新思路与方法,但在遣方用药上也应谨而慎之,如黄芪为甘温之剂,容易化火化热,从而加重血尿,可选用凉性参类药如党参、太子参、西洋参等。此外,单纯性血尿的隐匿性肾炎有发展为IgA肾病的可能,血尿的发现与治疗极其必要,但过分追求指标转阴往往矫枉过正,要综合评价治疗成本,对无症状较轻血尿应缓解患者焦虑,避免过度治疗。

本期论坛,诸位专家围绕肾性血尿的诊断与鉴别诊断,血尿的中医病因病机和治疗方法做了见仁见智的发言,既体见了对中医在血尿诊治上的传统精华的传承,又有基于各自长期临床实践的诸多创新。对进一步明确血尿的诊断与鉴别诊断方法,开拓中医治疗思路将产生较好的作用。

作者简介

1. 张守琳,主任医师、教授,研究生导师,长春中医药大学附属医院,吉林省中医院 肾内科主任。

2 .谢院生,主任医师,教授,博士生导师,中国人民解放军总医院全军肾脏病研究所副所长。

3. 魏连波,主任医师,教授,博士生导师,南方医科大学深圳医院肾内科主任。

4. 余仁欢,,主任医师,教授,博士生导师,中国中医科学院西苑医院肾内科 (北京 100091)

5. 张宁,主任医师,教授,博士生导师,中国中医科学院望京医院肾内科主任。

6. 李侠,主任医师,教授,研究生导师,北京中医药大学东直门医院大内科副主任,北京中医药大学东直门医院肾内科1病区原主任,资深专家。

通讯作者简介

1. 刘玉宁,主任医师,博士生导师, 北京中医药大学肾脏病研究所副所长, 北京中医药大学东直门医院肾内科学术带头人。

2. 方敬爱,主任医师,教授,研究生导师,《中国中西医结合肾病杂志》常务副主编兼社长,.山西医科大学第一医院肾内科主任。

3.刘伟敬,副主任医师,副研究员,博士生导师,北京中医药大学肾病研究所主任,北京中医药大学东直门医院教育部重点实验主任。